Deux essais cliniques ont démontré la supériorité versus un placebo de deux médicaments antidiabétiques chez des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire. L’empagliflozine, un inhibiteur sélectif des cotransporteurs sodium-glucose de type 2 (SGLT2), dans l’étude EMPA-REG OUTCOME, et le liraglutide, un agoniste des récepteurs du glucagon-like peptide-1 (GLP-1), dans l’étude LEADER, ont montré une réduction significative des événements cardiovasculaires majeurs (respectivement, – 14 et – 13 %), de la mortalité cardiovasculaire (– 38 et – 22 %) et de la mortalité globale (– 32 et – 15 %). Les mécanismes sous-jacents expliquant le meilleur pronostic avec ces deux médicaments restent discutés, de même que le fait de savoir s’il s’agit d’un effet propre à chacune des molécules ou d’un effet attribuable à la classe pharmacologique.

La stéatopathie ou MAFLD pour « Metabolic-Associated Fatty Liver Disease » est une complication métabolique fréquente de l’obésité et du diabète de type 2, grevée d’un mauvais pronostic. Les antidiabétiques classiques n’ont que peu d’effets sur cette complication, hormis la pioglitazone qui exerce un impact positif. Les gliptines sont peu efficaces, à l’inverse des agonistes des récepteurs du glucagon-like peptide-1, les plus efficaces étant ceux associés à la plus forte perte de poids comme le liraglutide et le sémaglutide. Les gliflozines réduisent également le contenu graisseux hépatique et les biomarqueurs de la stéatose. Cependant, les données histologiques restent limitées, notamment concernant l’inflammation et la fibrose, et il manque de données comparatives directes entre les divers traitements existants.

Gérer le diabète de type 2 (DT2) dans les suites d’une dérivation gastrique (bypass) ou d’une gastrectomie en manchon (sleeve) demande une attention particulière en fonction du moment considéré et de l’évolution du patient. Dès avant l’intervention, il faut arrêter les gliflozines pour éviter une acidose diabétique euglycémique, stopper les sulfamides et réduire (prudemment) les doses d’insuline pour limiter le risque d’hypoglycémie. Si une rémission du DT2 s’installe, le maintien de la metformine ou d’un analogue du glucagon-like peptide-1 doit être discuté pour prolonger cette phase de rémission. Enfin, si le DT2 persiste après la chirurgie ou en cas de rechute, l’hyperglycémie devra être traitée avec, a priori, les mêmes règles que celles dévolues aux patients avec DT2 qui n’ont pas subi de chirurgie bariatrique/métabolique.